Incidência e fatores de risco para hipotensão pós-intubação em pacientes críticos com COVID-19 / Incidence of and risk factors for postintubation hypotension in critically ill patients with COVID-19

RESUMO Objetivo: Avaliar a incidência de fatores de risco para hipotensão pósintubação em pacientes críticos com COVID-19. Metódos: Foi realizado um estudo retrospectivo com 141 pacientes com COVID-19 que foram intubados na unidade de terapia intensiva. Hipotensão pós-intubação foi definida como a necessidade de qualquer dose de vasopressor a qualquer momento em até 60 minutos após a intubação. Pacientes com parada cardiorrespiratória relacionada à intubação e hipotensão antes da intubação foram excluídos do estudo. Resultados: Dos 141 pacientes incluídos, 53 pacientes (37,5%) e 43,6% dos pacientes (n = 17) eram do sexo feminino. A idade mediana do grupo com hipotensão pós-intubação foi de 75 anos (amplitude interquartil: 67,0 - 84,0). Na análise multivariada, índice de choque ≥ 0,90 (RC = 7,76; IC95% 3,14 - 19,21; p < 0,001), níveis de albumina < 2,92g/dL (RC = 3,65; IC95% 1,49 - 8,96; p = 0,005) e níveis de procalcitonina (RC = 1,07, IC95% 1,01 - 1,15; p = 0,045) foram fatores de risco independentes para hipotensão pós-intubação. A mortalidade hospitalar foi semelhante em pacientes com hipotensão pós-intubação e pacientes sem hipotensão pós-intubação (92,5% versus 85,2%; p = 0,29). Conclusão: A incidência de hipotensão pós-intubação foi de 37,5% em pacientes críticos com COVID-19. Um índice de choque ≥ 0,90 e níveis de albumina < 2,92g/ dL foram independentemente associados à hipotensão pós-intubação. Além disso, índice de choque ≥ 0,90 pode ser uma ferramenta do leito antes da intubação endotraqueal. Neste estudo, a hipotensão pós-intubação não esteve associada ao aumento da mortalidade hospitalar em pacientes com COVID-19.

ABSTRACT Objective: To evaluate the incidence of risk factors for postintubation hypotension in critically ill patients with COVID-19. Methods: We conducted a retrospective study of 141 patients with COVID-19 who were intubated in the intensive care unit. Postintubation hypotension was defined as the need for any vasopressor dose at any time within the 60 minutes following intubation. Patients with intubation-related cardiac arrest and hypotension before intubation were excluded from the study. Results: Of the 141 included patients, 53 patients (37.5%) had postintubation hypotension, and 43.6% of the patients (n = 17) were female. The median age of the postintubation hypotension group was 75.0 (interquartile range: 67.0 - 84.0). In the multivariate analysis, shock index ≥ 0.90 (OR = 7.76; 95%CI 3.14 - 19.21; p < 0.001), albumin levels < 2.92g/dL (OR = 3.65; 95%CI 1.49 - 8.96; p = 0.005), and procalcitonin levels (OR = 1.07, 95%CI 1.01 - 1.15; p = 0.045) were independent risk factors for postintubation hypotension. Hospital mortality was similar in patients with postintubation hypotension and patients without postintubation hypotension (92.5% versus 85.2%; p = 0.29). Conclusion: The incidence of postintubation hypotension was 37.5% in critically ill COVID-19 patients. A shock index ≥ 0.90 and albumin levels < 2.92g/dL were independently associated with postintubation hypotension. Furthermore, a shock index ≥ 0.90 may be a practical tool to predict the increased risk of postintubation hypotension in bedside scenarios before endotracheal intubation. In this study, postintubation hypotension was not associated with increased hospital mortality in COVID-19 patients.

El paciente adulto mayor en la Unidad de Terapia Intensiva. ¿Estamos preparados? / The geriatric patient in the Intensive Care Unit. Are we prepared? / O paciente idoso adulto na Unidade de Terapia Intensiva, estamos preparados?

Resumen: El cambio demográfico de la población ha incrementado la demanda de recursos de salud. Los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos de pacientes adultos mayores han aumentado de manera significativa en los últimos años, lo que representa un incremento en el empleo de recursos e inversión. Debemos estar conscientes de que el adulto mayor requiere de un abordaje diferente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Existe controversia en los criterios de ingreso, abordaje y manejo de estos enfermos en las Unidades de Cuidados Intensivos, lo que se debe a que no contamos con guías validadas y en práctica. Consciente del problema, el Colegio Mexicano de Medicina Crítica inició con un programa para enfrentar este nuevo reto.

Abstract: The aging of the population has increased the demand for healthcare resources. Elderly patients will continue to make up a major portion of patients requiring critical care and will lead to an increasing demand for critical resources. There are discrepant opinions related to admission elderly patient to the intensive care unit. These discrepant opinions may partly explained by the current lack of validated criteria. We must be aware that this age group requires a different approach. The Mexican College of Intensive Care Medicine stared with a related program to face this new challenge.

Resumo: A mudança demográfica da população aumentou a demanda por recursos de saúde. A admissão na Unidade de Terapia Intensiva (TI) de pacientes idosos tem aumentado significativamente nos últimos anos, representando um aumento no uso de recursos e investimento. Devemos estar cientes de que o idoso requer uma abordagem diferente na UTI. Há controvérsias nos critérios de admissão, abordagem e manejo desses pacientes nas UTIs, o que se deve ao fato de não termos diretrizes válidas e práticas. Consciente do problema, o Colégio Mexicano de Medicina Crítica começou com um programa para enfrentar esse novo desafio.

El tejido adiposo durante la enfermedad crítica y la paradoja de la obesidad / Adipose tissue during critical illness and the obesity paradox / O tecido adiposo durante a doença crítica e o paradoxo com a obesidade

Resumen: El término «paradoja de la obesidad¼ se refiere a las observaciones realizadas en varios estudios clínicos donde se demuestra un efecto protector de la obesidad cuando se presenta en el curso de una enfermedad crítica. Existe sustento fisiológico que podría explicar este beneficio, relacionado con la actividad metabólica y cambios celulares que presenta el tejido adiposo en los pacientes críticos con obesidad. Sin embargo, hay controversia en cuanto a si se trata de cambios protectores o sólo de una respuesta adaptativa a la enfermedad; se ha argumentado que existen factores que pudieran contribuir a tener una percepción errónea de este fenómeno, como la mala selección del diseño de las investigaciones, la carencia de escalas para valorar la severidad en los individuos obesos, lo inespecífico de las medidas antropométricas, entre otros. El objetivo del presente trabajo es revisar la información disponible sobre la función del tejido adiposo durante la enfermedad crítica y del sujeto con obesidad en la UCI.

Abstract: The term «obesity paradox¼ refers to the observations made in several clinical studies where a protective effect of obesity is demonstrated when it presents in the course of a critical illness. There are physiological bases that could explain this benefit, related to the metabolic activity and cellular changes that adipose tissue presents in critically ill patients with obesity. However, there is controversy as to whether changes are protective or only an adaptive response to the disease; it has been argued that there are factors that could contribute to have a wrong perception of this phenomenon, such as poor choice of the study design, a lack of scales to assess the severity in obese patients, nonspecific anthropometric measurements, among others. The aim of this paper is to review the available information on the role of adipose tissue during critical illness and obese patients in the ICU.

Resumo: O termo «paradoxo da obesidade¼ refere-se às observações feitas em vários estudos clínicos em que se demostrou um efeito protetor da obesidade quando apresentado durante uma doença grave. Existe uma base fisiológica que poderia explicar este benefício relacionado com a actividade metabólica e alterações celulares que apresentam o tecido adiposo em pacientes obesos graves. No entanto, existe uma controvérsia si se trata de mudanças de proteção ou uma resposta adaptativa à doença, argumentando que existem fatores que podem contribuir para ter uma percepção equivocada deste fenômeno, como a má seleção do desenho dos estudos, falta de escalas para avaliar a gravidade em pacientes obesos, medidas antropométricas inespecíficas, entre outros. O objetivo deste artigo é revisar a informação disponível sobre o papel do tecido adiposo durante a doença crítica e dos pacientes obesos na UTI.

Devemos tratar febre em doentes graves? Resumo da evidência atual de três ensaios clínicos randomizados / Should we treat fever in critically ill patients? A summary of the current evidence from three randomized controlled trials

A febre é uma resposta não específica a vários tipos de insultos, de origem infecciosa ou não, e sua importância em doenças continua a ser um enigma. Nosso objetivo foi resumir a evidência atual para o uso de antipiréticos em pacientes graves. Foram realizadas revisão sistemática e meta-análise de publicações entre 1966 e 2013. As bases de dados MEDLINE e CENTRAL foram pesquisadas para estudos sobre antipirese em pacientes graves. A meta-análise restringiu-se a ensaios clínicos randomizados em humanos adultos; pacientes graves; tratamento com antipiréticos em um braço contra placebo ou não tratamento no outro; e dados sobre mortalidade. Os desfechos avaliados foram: mortalidade geral na unidade de terapia intensiva, mudança de temperatura e tempo de internação na unidade de terapia intensiva e no hospital. Três ensaios clínicos randomizados com 320 participantes foram incluídos. Os pacientes tratados com antipiréticos tiveram mortalidade na unidade de terapia intensiva semelhante aos controles (razão de risco de 0,91, com intervalo de confiança de 95% de 0,65-1,28). A única diferença observada foi uma diminuição na temperatura após 24 horas em pacientes tratados com antipiréticos (-1,70±0,40 x - 0,56±0,25ºC; p=0,014). Não houve diferença entre tratar ou não a febre em pacientes graves.

Fever is a nonspecific response to various types of infectious or non-infectious insult and its significance in disease remains an enigma. Our aim was to summarize the current evidence for the use of antipyretic therapy in critically ill patients. We performed systematic review and meta-analysis of publications from 1966 to 2013. The MEDLINE and CENTRAL databases were searched for studies on antipyresis in critically ill patients. The meta-analysis was limited to: randomized controlled trials; adult human critically ill patients; treatment with antipyretics in one arm versus placebo or non-treatment in another arm; and report of mortality data. The outcomes assessed were overall intensive care unit mortality, changes in temperature, intensive care unit length of stay, and hospital length of stay. Three randomized controlled trials, covering 320 participants, were included. Patients treated with antipyretic agents showed similar intensive care unit mortality (risk ratio 0.91, with 95% confidence interval 0.65-1.28) when compared with controls. The only difference observed was a greater decrease in temperature after 24 hours in patients treated with antipyretics (-1.70±0.40 versus - 0.56±0.25ºC; p=0.014). There is no difference in treating or not the fever in critically ill patients.

Diagnosis of adrenal failure in critically ill patients / Diagnóstico de insuficiência adrenal em pacientes críticos

In the last two decades there was important evolution on the knowledge of the function of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. In the last decade, the expression "relative adrenal insufficiency" (RAI) was created, and more recently "critical illness-related corticosteroid insufficiency" (CIRCI) was used to designate those patients in which cortisol production was not sufficiently increased in stress situations. Patients with CIRCI have elevated hospital morbidity and mortality. Currently, there is a wide discussion about diagnostic criteria for this dysfunction. Besides basal cortisol, some publications now study the role of other tests, such as cortrosyn test - either in low (1 μg) or high doses (250 μg); free cortisol, salivary cortisol, metyrapone test and others. With this review, we aimed at summarizing the results of the most influent papers that intended to define diagnostic criteria for CIRCI. We also suggest an approach for CIRCI diagnosis and make it clear that the decision about steroid therapy in septic shock patients is matter apart from RAI.

Nas últimas décadas, houve uma importante evolução no conhecimento sobre a função do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal. Na última década, foi cunhada a expressão "insuficiência adrenal relativa" (IAR) e, mais recentemente, a expressão "insuficiência adrenal relacionada à doença grave" (CIRCI) foi utilizada para designar aqueles pacientes nos quais a produção de cortisol não era suficientemente elevada em situações de estresse. Pacientes com CIRCI apresentam elevada morbidade e mortalidade em hospitais. Atualmente, há uma ampla discussão sobre os critérios de diagnóstico para essa desordem. Além do cortisol basal, algumas publicações analisaram o papel de outros testes, tais como o teste de estímulo com ACTH (cortrosina), com doses baixas (1 mg) ou altas (250 mg), cortisol livre, cortisol salivar, teste da metirapona e outros. O objetivo desta revisão foi resumir os resultados dos artigos mais importantes que buscaram definir os critérios de diagnóstico para a CIRCI. Também sugerimos uma abordagem para o diagnóstico da CIRCI e deixamos claro que a decisão sobre a terapia com esteroides em pacientes em choque séptico é uma questão separada da IAR.